SALUD

Uruguay gasta más del 9 % del PBI en salud. Se trata de una cifra muy alta, comparable a la que gastan los países escandinavos. Con ese volumen de gasto, todos los uruguayos deberían estar accediendo a una salud de primer nivel. Pero no es eso lo que ocurre. La conclusión, una vez más, es que se está gastando mucho pero se está gastando mal. Hay múltiples ineficiencias en la gestión, que generan demoras, listas de espera y dificultades graves para acceder a ciertos tratamientos. Hay una alarmante ausencia de controles y transparencia con respecto al cumplimiento de normas éticas, administrativas y legales. La falta de integración real del sistema (a más de 10 años de implantado) castiga a muchos usuarios, especialmente en el interior. Hay muchos problemas de gestión, distribución y capacitación de recursos humanos. Hay un déficit creciente que amenaza a los prestadores privados, y una mala asignación de recursos presupuestales: apenas el 3% se destina a inversiones, lo que explica las graves insuficiencias en infraestructura en general, y en particular en el Primer Nivel de Atención.

Una parte muy importante de las dificultades se concentran en ASSE. Esto es un problema serio, porque ASSE es  el principal prestador del SNIS. En la actualidad atiende aproximadamente a 1.300.000 usuarios, con una dotación de personal que supera los 25.000  vínculos laborales. El gasto total de ASSE casi se triplicó en el período 2005-2017 (pasó de $ 11.526 millones en 2004 a $33.056 millones en 2017, todo expresado a valores de 2017). Sin embargo, sus graves disfuncionalidades no se resolvieron.

Los problemas del Sistema Nacional Integrado de Salud no están en los principios que lo rigen (universalización, fortalecimiento de la medicina preventiva, complementación de servicios, canasta mínima de prestaciones garantizadas, subsidio de la demanda). Esos principios son compartibles y nosotros les hemos dado nuestro apoyo. El problema es que, cuando se mira el conjunto, se percibe una notoria distancia entre los principios fundadores y el funcionamiento real del sistema. Se habló de crear un sistema nacional, pero sigue habiendo una gran concentración de profesionales en Montevideo y Área Metropolitana, mientras hay graves insuficiencias en el interior. Se habló de fortalecer el Primer Nivel de Atención, pero el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud es débil. No se ha conseguido jerarquizar el trabajo del médico de familia, ni el del enfermero comunitario. Se habló de crear un sistema integrado, pero la integración de servicios apenas existe en el interior y ni siquiera se ha logrado hacerla funcionar en relación al Hospital de Clínicas.

ACCIONES A IMPULSAR:

• Fortalecer el rol de rectoría del Ministerio de Salud Pública para un sistema integrado y de calidad

Nos proponemos devolverle efectivamente al MSP el rol rector y de policía sanitaria que le daba la Ley N°9.202, y posteriormente la Ley N°18.211. Para eso es necesario que se concentre en algunas tareas específicas:

• Mejoramiento del sistema de información en salud, mediante la incorporación intensiva de TIC. Si bien ha habido avances, las demoras en la instalación de la historia clínica electrónica obligan al MSP a utilizar información recabada de cada uno de los prestadores. Un uso más intensivo de la historia clínica electrónica nacional (HCEN) permitirá “observar” directamente lo que ocurre sin necesidad de pedir información ni auditar. Todo esto puede hacerse garantizando la privacidad y confidencialidad de los datos personales de los usuarios.
• Fijación de metas asistenciales efectivas, que favorezcan el desarrollo del sistema sin desestabilizar a los prestadores, y control igualmente efectivo de su cumplimiento, tanto en el subsector privado como en el público.
• Utilización de la historia clínica electrónica para el estudio de necesidades locales, enfermedades prevalentes, etc., como manera de adecuar el gasto a diferentes realidades específicas, mejorando la relación costo/ efectividad.
• Desarrollar un programa de acompañamiento y certificación de la calidad asistencial, con la finalidad de asegurar la eficacia, efectividad y eficiencia básicas en las prestaciones y servicios de salud.
• Crear un Instituto Nacional de Salud Pública, en la órbita del MSP y en acuerdo con las universidades del país, con la finalidad de contar con datos epidemiológicos a escala nacional.
• Adecuación progresiva del valor de la cápita tomando en consideración algunas variables clínicas de ajuste, permitiendo aproximarse de forma más adecuada al perfil de morbilidad del usuario. En la actualidad, la cápita sigue siendo únicamente ajustada por edad y sexo de la persona.
• Establecer un número de cápitas por debajo del cual se asignen recursos locales materiales y humanos en salud, como ser enfermería rural, partera rural, asistente social que establezcan redes asistenciales de Primer Nivel de Atención.
• Vincular la remuneración de los profesionales de la salud al cumplimiento de metas asistenciales, de las cápitas asignadas y del territorio a cargo.
• Transparentar la información hacia el usuario, estableciendo indicadores de niveles de calidad de servicio, y mínimos aceptables por debajo de los cuales el usuario puede cambiar de prestador.
• Optimizar los sistemas de contralor y auditoría de la asistencia y de la gestión en el Primer Nivel de Atención, tanto en relación a la calidad de las prestaciones, como a su costo/ eficiencia.
• Articular los programas de atención en el Primer Nivel de Atención con los programas sociales de implementación territorial (SOCAT del MIDES, etc.) así como con la comunidad organizada.
• Se pondrá especial foco en programas que atiendan las enfermedades más prevalentes así como la inclusión total de la salud bucal en las prestaciones sanitarias.
• Se profundizará en la atención durante las etapas finales de la vida, como los cuidados paliativos y la terapia del dolor.
• Declarar de interés general la promoción de la prevención del Accidente Cerebro Vascular (ACV) y favorecer el acceso de toda la población a la prevención, diagnóstico y tratamiento, asegurando que cualquiera sea el prestador de salud al que pertenezca la persona, se tendrá acceso a los procedimientos adecuados.
• Los programas de rehabilitación y reinserción de las personas luego de un evento de salud grave, serán especialmente atendidos con metas claras establecidas desde el MSP.

• Mejoramiento de la calidad en el interior del país

Pese a la vocación nacional del sistema de salud creado hace unas décadas, seguimos teniendo graves inequidades desde el punto de vista territorial. Básicamente, y más allá de algunas saludables excepciones locales, sigue habiendo un sistema de salud para el área metropolitana y otro para el resto del país. Esto es particularmente preocupante en lo que respecta al país rural, que plantea desafíos exigentes: cerca de 600.000 personas viven en localidades que no alcanzan los 5.000 habitantes.

De cara a esta situación, nos proponemos impulsar medidas como las siguientes:

• Coordinación asistencial con regionalización de la asistencia de Primer Nivel de Atención, concretando la complementación de servicios públicos y privados. sumando a los gobiernos departamentales (complementariedad interinstitucional).
• Establecer sistemas de referencia y contra referencia protocolizados a nivel nacional, al igual que los diversos procesos asistenciales y de gestión en el Primer Nivel de Atención. Esos instrumentos tendrán adaptaciones locales y regionales.
• Revisión de la forma de contratación en el sector público. Creación de un sistema de incentivos que favorezca de manera no compulsiva la radicación de profesionales de la salud en el interior.
• Realización de rondas sanitarias periódicas en zonas rurales y pequeños centros urbanos, con móviles equipados con ecógrafo, equipo de RX, mamógrafo, electrocardiógrafo, sillón odontológico, equipamiento para extracción y conservación de muestras de laboratorio, kits de tamizaje para patologías prevalentes, etc., con uso de la telemedicina.
• Instrumentación y expansión de estrategias de telemedicina y telesalud, orientadas a optimizar recursos y democratizar el acceso a especialistas.
• Creación de un sistema de urgencia y emergencia para las zonas rurales, que incluya la definición de puntos de atención de urgencia, y la disponibilidad de medios de transporte aéreo para la evacuación y traslado.
• Vincular en forma sistematizada las unidades regionales de ASSE con los gobiernos departamentales, como estrategia de regionalización de la asistencia en el Primer Nivel de Atención.

• Política de recursos humanos

Uruguay cuenta actualmente con unos 16.000 médicos, unos 6.200 licenciados en enfermería, unos 24.000 auxiliares de enfermería y otros 20.000 profesionales distribuidos en otros rubros (licenciados en nutrición, obstetras, odontólogos, psicólogos, etc.). Estas cifras indican que tenemos un problema de planificación de recursos humanos. La tendencia internacional es que haya al menos un licenciado en enfermería por cada médico. Abundante evidencia indica que esa distribución disminuye las tasas de morbimortalidad al mismo tiempo que reduce el gasto. Para acercarnos a esa pauta, en Uruguay estarían faltando unos 10.000 licenciados en enfermería. Al mismo tiempo tenemos un déficit de profesionalización en muchos roles de gestión. A la luz de esta realidad, nos proponemos impulsar las siguientes acciones:

• Instalar equipos integrados de gestión sanitaria conformados por médicos, licenciados en enfermería y profesionales del área administrativo-financiera. Su tarea, para la que serán permanentemente capacitados, será la administración de los servicios de primer, segundo y tercer nivel de atención. Se apuntará a que quienes desempeñen estas funciones lo hagan en régimen de exclusividad.

• Puesta en marcha de un plan nacional de profesionalización de enfermería que nos ponga en condiciones de generar en 5 años entre 4.000 y 5.000 nuevos enfermeros de nivel universitario.
• Profesionalización de la carrera de funcionarios dedicados a aspectos de promoción, prevención y control.
• Promover el fortalecimiento integral de la epidemiología y la vigilancia epidemiológica con componente ambiental, mediante la formación y actualización de personal especializado.
• La fijación de cupos de residencia paras las especialidades médicas y de enfermería debe ser un objeto de política pública y debe ser planificada por el MSP.
• Jerarquizar las especializaciones de Medicina Familiar y Enfermería Comunitaria, con el fin de ampliar el porcentaje de pacientes comprendidos a través de su cobertura.
• Facilitar los medios económicos y administrativos para la recertificación de profesionales.
• Efectiva aplicación de la normativa existente, y creación de nuevas normas, que establezcan claramente la incompatibilidad entre actividad asistencial y propiedad de empresas que ofrecen servicios de salud. Ha sido notoria en estos años la falta de control en esta materia, lo que ha llevado a múltiples conflictos de intereses.

• Alta tecnología y tratamientos de alto costo

El Fondo Nacional de Recursos sigue siendo un orgullo de nuestro país, como lo ha sido desde que se creó hace más de 40 años. Pero la constante evolución de la realidad obliga a introducir cambios en esta materia. Entre otras cosas, es necesario crear mecanismos de recambio en la inclusión y exclusión de prestaciones que sean ágiles, ajustados a rigor técnico y ético, y que mantengan el criterio imprescindible de incluir técnicas y fármacos de probada calidad y eficiencia. En función de estos objetivos, nos proponemos impulsar las siguientes acciones:

• • Reformular el Fondo Nacional de Recursos, haciendo hincapié en la movilidad y adaptabilidad de sus prestaciones, en su financiamiento, en apuntar a aumentar ingresos y sobre todo en auditar y gestionar egresos de manera eficiente y sustentable.
  • Desde el punto de vista institucional, nos proponemos separar el sector técnico del financiero del FNR, como forma de dar independencia y agilidad a las decisiones de recambio de prestaciones y creación de protocolos. Proponemos que el sector técnico pase a funcionar como una Agencia de Evaluación y Control de Medicamentos de Alto Precio y Técnicas Complejas, desconcentrada del MSP, que se dedicaría a las tareas de evaluación, control y autorización, con actualización periódica del Formulario terapéutico de Medicamentos (FTM) y el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS).

• Promover una economía colaborativa regional (idealmente, en el marco del MERCOSUR) para compra de medicamentos de alto precio y productos médicos, de manera de abaratar los mismos. A su vez, centralizar las compras con criterio nacional e integrado, según la necesidades del país.

• Adicciones y salud mental

La salud mental, y particularmente el problema de las adicciones, son probablemente de los temas que exigen mayor interdisciplinariedad e intersectorialidad.

• Pondremos en marcha, en articulación entre el MIDES y el MSP, un Plan Nacional de Adicciones y Salud Mental, que será de carácter nacional (urbano y rural) e integrará actividades de difusión, prevención e intervención sicológica.
• Las políticas de prevención de consumo problemático deben incluir el consumo de alcohol por parte de los menores de edad, especialmente en el tramo entre 13 y 16 años.
• Se prestará especial atención a las problemáticas de la depresión, el consumo problemático de sustancias, abuso sexual, bullying, auto y heteroagresiones, e intentos de autoeliminación. Tal como se indicó al hablar de las políticas sociales dirigidas a los adolescentes y jóvenes, se priorizarán las acciones dirigidas a ese grupo específico (Medida 38 de este capítulo).